Sindromul ovarelor polichistice

SINDROMUL OVARELOR POLICHISTE (SOP) este una dintre afecțiunile endocrine cele mai frecvente, prevalența sa, estimată între 1,5 si 20% (in medie 6%) din populația feminină, fiind in continuă creștere în ultimele decenii.
Sindromul are debut peripubertar, caracterizându-se în principal prin anovulație cronica și hiperandrogenism, exprimate clinic prin fenomene de androgenizare, dereglări ale ciclului menstrual si infertilitate. La aceste elemente se poate asocia obezitate in aproximativ 50% dintre cazuri.

Fiziopatologia SOP

Sub aspect fiziopatologic independent de cauza primara a afectiunii, aceasta are tendinta de a se perpetua în cerc vicios pana la interventia terapeutica.

Pulsurile ample si frecvente de GnRH stimuleaza productia de LH hipofizar, dar nu si pe cea de FSH. LH creşte productia de androgeni la nivelul tecii interne, iar reducerea nivelului FSH nu permite maturarea foliculara, ovulatia, formarea corpului galben si secretia de progesteron. Dupa o perioada de dezvoltare, lipsit de pulsatia mediociclica de LH, foliculul se transforma chistic. Excesul de androgeni determina atrezia foliculara.

Cresterea nivelului circulant al androgenilor determina tabloul clinic dar si reducerea nivelului circulant al SHBG cu creşterea fracţiunii libere a testosteronului şi prolactinei. La nivelul ţesutului adipos are loc aromatizarea androgenilor cu o productie de estrogeni care scapa unui control fiziologic, stimuland in continuare dezvoltarea adipocitelor, iar obezitatea determina insulinorezistenta cu hiperinsulinism. Alterarea foliculogenezei este determinata de actiunea sinergica a LH-ului crescut si a hiperinsulinismului. Estrogenii de conversie determina anomalii ale controlului monoaminergic al secretiei de GnRH (reduc tonusul dopaminic şi opioid inhibitor) si amplifica pulsatiile si frecventa descarcarii de GnRH

Cauzele SOP

Cauze genetice ce predispun la secretia in exces de hormoni androgeni si /sau insulina
Anomalii ale sintezei hormonilor steroizi/androgeni
Anomalii ale sintezei/secretiei/actiunii hormonilor hipotalamo-hipofizari LHRH, LH, FSH

Manifestari

  1. Tulburari ale ciclului menstrual (oligomenoreee, amenoree)
  2. Anovulatie cu infertilitate secundara
  3. Semne de hiperandrogenism
    • hirsutism (cresterea excesiva a firelor groase de par, inchise la culoare in zone unde la femei eacesta este minim, cum ar fi buza superioara, presternal, sub barbie, pretragus)
    • acnee: afecteaza mai ales fata, spatele ,umerii, decolteul
    • alopecia: de tip masculin, cu caderea parului la nivelul vertexului, golfurile frontale
    • virilizarea vocii: vocea devine mai joasa
    • virilizarea fenotipului: cresterea masei musculare, tegumente groase, virilizarea organelor genitale externe cu hiertrofia clitorisului si a alabiilor mari
  4. Obezitatea: excesul ponderal se corelează pozitiv cu intensitatea semnelor de hiperandrogenism, amploarea dereglărilor de ciclu menstrual și infertilitatea .In unele cazuri femeile sunt normoponderale
  5. Acanthosos nigricans: pete hiperpigmentate (inchise la culoare) in zona gitului, axilelor, sunt semnele hiperinsulinismului si a rezistentei la insulina
  6. Sindromul psihocomportamental: depresie sau fenomene de agresivitate

Investigatii Paraclinice

Testosteronul total si liber crescut
LH poate fi crescut, FSH normal sau scazut iar raportul LH/FSH>2, dar in cele mai multe din cazuri este normal ( se recolteaza in faza foliculara a ciclului menstrual , ziua 1-3)
Estradiolul este crescut, progesteronul efectuat in faza luteala ( ziua 21 a ciclului menstrual) este scazut
SHBG (sex hormon binding globulin) este scazut. SHBG -ul este o proteina care leaga testosteronul si estrogenii si scade activitatea biologica a acestora.Nivelele circulante ale estrogenilor si testosteronului sunt crescute si datorita scaderii semnificative a SHBG. De mentionat ca insulina scade in mod direct SHBG.
DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat) este un hormon produs de glanda suprarenala si poate fi crescuta la femeile cu SOP. Etiologia hiperactivitatii glandei suprarenale nu e cunoscuta iar aceasta invetigatie nu e de rutina la femeile cu SOP deoarece nu schimba tratamentul.
17 hidroxiprogesteronul se efectueaza pentru a exclude diagnosticul de deficit de 21 hidroxilaza. Se recolteaza dimineata la ora 8, in faza foliculara a ciclului menstrual (ziua 2-5). Daca rezultatul este incert se va efectuta testul la synacthen
Prolactina poate fi crescuta la 20-30% dintre pacientel cu SOP
Glicemia bazala, testul de toleranta la glucoza, indicele HOMA =glicemia (mmol/l) x insulinemie(uU/ml)/22,5 >3 sugereaza insulinorezistenta.
Profilul lipidic: colesterolulul poate fi crescut
Ecografia transvaginala: se va efectua in faza luteala ( ziua 21 a ciclului menstrual) .In SOP se evidentiaza 8-12 microchiste (au diametrul de 2-8 mm) dispuse la periferia ovarului (aspect de mărgele înşirate); absenţa foliculilor maturi la mijlocul ciclului menstrual, si prin umare lipsa ovulatiei, hiperplazie endometrială, acest lucru crescand riscul de cancer endometrial.

Tratament

  1. Schimbarea stilului de viata: alimentatie echilibrata (3 mese principale, 2 gustari), evitarea dulciurilor concentrate, a grasimilor, exercitii fizice regulate zilnice. Atingerea unui indice de masa corporal normal are un impact favorabil si asupra TA, profilului lipic, glicemiei.
  2. Medicamentos: medicamente insulinosensibilizante – metformin 500 mg de 3x/zi reduc insulinorezistenta, nivelul testosteronului scade .Un numar semnificativ de femei ovuleaza si raman insarcinate.
  3. Inductori de ovulatie(daca se doreste o sarcina)
    • in unele cazuri, inainte de folosirea inductorilor de ovulatie se adminstreaza timp de 4-6 saptamani anticonceptionale orale deoarece acest lucru scade nivelul de LH si scade riscul unui avort spontan
    • tratamentul cu inductori de ovulatie este monitorizat de catre medicul ginecolog, fiind necesara urmarirea ecografica a pacientei
    • se administreaza clomifen 50 mg timp de 5 zile/luna (tratamentul este initiat incepand cu ziua a 3 a ciclului menstrual)
    • pacienta este incurajata sa intretina raporturi sexuale in timpul celor 10 zile de la ultima administrare a tabletei de clomifen.Alternativ se masoara LH-ul urinar pentru a detecta peak-ul de LH , pacienta este sfatuita sa intretina raporturi sexuale in ziua peak-ului. Stimularea cu clomifen este dublată în partea a doua a ciclului menstrual de asigurarea suportului gestativ, prin administrarea de progestative 10 zile (din ziua 15).
    • daca ovulatia nu apare dupa prima cura de tratament ,doza de clomifen se poate creste pana la maxin 150 mg.Lipsa de raspuns la doza maxima indica schimbarea tratamentului.O alta metoda de tratament este administraea de FSH si LH.
  4. Daca pacienta nu doreste sarcina
    • se vor administra anticonceptionale orale( ACO) care inhibă secreția de FSH si LH, scăzând testosteronul liber plasmatic (atât cel din surse ovariene, cât si cel din surse adrenaliene), reduc nivelul de DHEAS, cresc nivelul de SHBG. Majoritatea pacientelor răspund bine la asocierea preparatelor estrogenice (30-35 μg estradiol) cu progestative cu potențial androgenic scăzut (desogestrel, gestoden, drospirenona). De exemplu Diane 35, Yasmin, Yaz, Marvelon, Cilest. Contraindicatii ale folosirii anticonceptionalelor sunt: sarcina, accidente trombembolice sau AVC în antecedente, tumori estrogen dependente, hipertrigliceridemie, sângerări uterine nediagnosticate, boli hepatice active, la femeile peste 35 de ani, fumătoare.
    • pacientele la care tratamentul substitutiv estro-progestativ este contraindicat vor fi tratate numai prin substituție progesteronica (de exemplu medroxiprogesteron acetat sau duphaston, 5-20 mg/zi, 10 zile/luna din ziua 16-25 a ciclului menstrual)
    • ciproteron acetat: este un antiandrogen cu efect progestativ, se foloseste in combinatia cu ACO, 10 zile/luna de obizei ziua 5-15 a ciclului menstrual, in doze de 50-100mg. Preparatul disponibil la noi este androcur.
    • Spironolactona este un diuretic slab, cu actiune antiandrogenic. Se folosesc doze de 100-200mg/zi. Pe parioada folosirii acestui medicament se va asigura contraceptia deoarece poate produce malformatii fatului.
    • inhibitorii 5-alfa-reductazei tip 2, Finasterida – 5 mg/zi
    • flutamida, antagonist nonsteroidian al receptorului androgenic, cu risc hepatotoxic, se administrează în doze de 125 mg/zi
  5. Metode cosmetice pentru combaterea hirsutismului in clud – epilarea cu ceara, laser, aplicarea unei creme Vaniqa (eflornitina hydroclorine) in acest caz raspunsul aparand in 2 luni.

Monitorizare

Pacienta care urmeaza tratament cu ACO, va efectua examen babes papanicolau, ecografie mamara, dozarea prolactinei inainte de inierea tratamentului si apoi o data/an.Tratamentul se mentine o perioada minima de 2 ani. Acneea poate disparea in 1-2 luni iar hirsutismul in 6 luni. Periodic se poate efectua glicemia bazala, profil lipidic, testosteron liber.