Hipotiroidism

HIPOTIROIDISMUL  poate fi provocat de anomalii care determina o sinteza insuficienta de hormoni tiroidieni.
Hipotiroidismul existent de la nastere si care determina anomalii de dezvoltare este denumit cretinism. Termenul de mixedem defineste hipotiroidismul  sever in care exista o acumulare de mucopolizaharide hidrofile in stratul bazal al dermului si in alte tesuturi producand ingrosarea fetei si induratia tegumentului.

Cauzele Hipotiroidismului

Hipotiroidismul  primar (de la nastere) agenezia tiroidiana, ectopia tiroidiana tulburari de hormonosinteza , carenta severa de iod, administrare de iod radioactiv gravidei
Hipotiroidismul primar castigat postnatal tiroidita autoimuna, tiroidectomia chirurgicala, blocare medicamentoasa
Hipotiroidismul secundar se datoreaza unui deficit primar de TSH si este afectata hipofiza
Hipotiroidismul tertiar se datoreaza unor afectiuni hipotalamice ce realizeaza un deficit primar de TRH

Manifestari

La adult debutul hipotiroidismului  este nespecific si insidios. La pacientii mai varstnici simptomele pot fi atribuite eronat imbatranirii sau altor afectiuni.
Aceste simptome includ:

fatigabilitate
letargie
crampe musculare
constipatie
tulburari ale ciclului menstrual

Pe parcursul  lunilor apare incetinirea functiilor intelectuale, “gauri de memorie”, depresie, scaderea poftei de mancare si paradoxal crestere in greutate. Parul devine fragil, uscat, unghiile casante, striate, tegumentele uscate si cu o tenta galben-ceroasa, vocea ragusita.

In final, apare tabloul clinic al mixedemului, cu facies inexpresiv, edeme periorbitare, tegumente reci si aspre,  afectarea diverselor aparate si sisteme. Cordul este marit datorita revarsatului pericardic, debitul cardiac este  redus,  (bataile inimii sunt < 60 b/min),  in final apare insuficienta cardiaca.

Functia pulmonara este afectata, ritmul respirator diminuat,prezinta  infiltrare mucoida a muschilor respiratori, infiltrarea mucoasei nazale cu sforaituri nocturne. De cele mai multe ori pacientii hipotiroidieni sunt anemici datorita deficitului de fier prin scaderea absorbtiei intestinale, deficitului de acid folic, sau datorita anemiei Biermer

In lipsa tratamentului, pacientul cu o hipotiroidie severa, de lunga durata, poate trece într-o stare de hipotermie, de stupoare (coma mixedematoasa) care poate fi fatala.

Investigatii Paraclinice

Dozarea TSH si a hormonilor tiroidieni (fT4, fT3). In hipotiroidia primara TSH este crescut cu fT4 scazut ( uneori FT3 poate fi normal ). In hipotiroidismul subclinic FT4 poate fi normal sau la limita inferioara a valorii normale iar TSH usor crescut. Testul pozitiv pentru autoanticorpii antitiroidieni ( ATPO, ATG) sugereaza etiologia autoimuna. Hipotiroidismul secundar se caracterizeaza printr un nivel scazut al FT4 dar TSH scazut sau normal
Ecografia tiroidiana permite masurarea volumului tiroidian, evaluarea ecostructurii, certifica prezenta formatiunilor nodulare sau chistice
Scintigrafia tiroidiana se realizeaza cu izotopi ai iodului sau cu technetiu. Este o metoda buna de apreciere a marimii tiroidei, de localizare a defectelor de structura si de apreciere a capacitatii nodulilor de a fixa trasorul-asa numita clasificare a nodulilor in “calzi” care fixeaza trasorul si “reci” care nu fixeaza trasorul
Masurarea tireoglobulinei este importanta in monitorizarea dupa tiroidectomie pentru cancerul papilar sau folicular, cand cresterea tireoglobulinei semnifica aparitia unei metastaze. Ea poate fi crescuta si in hipertiroidism, gusi polinodulare, tiroidite
Calcitonina este marker tumoral pentru carcinomul medular tiroidian

Tratament

Terapia este de substitutie cu hormoni tiroidieni.
Preparatele de hormoni disponibile in Romania sunt: euthyrox si novothyral.

Nu se poate vorbi despre o doza standard de hormoni tiroidieni, fiecarui bolnav i se va adapata doza in functie de deficitul  hormonal.

Tratamentul substitutiv se poate face cu diverse preparate dar se prefera substitutia cu LT4. La adultii sanatosi si hipotiroidism usor pana la moderat se poate initia tratamentul cu LT4 in doza  1,7 ug /kgc/zi. Pacientii varstnici, cu probleme cardiovasculare primesc tratament cu 12,5-25 ug LT4 iar doza se creste cu 25 ug la 2-3 luni.
Monitorizarea terapiei consta in masurarea TSH-ului, in mod normal TSH este cuprins intre 0,5-4 uU/mL. Telul terapiei este de a normaliza TSH-ul astfel reevaluarea se face initial la 6 saptamani.
Necesarul de hormoni poate fi alterat in anumite conditii. Necesarul de LT4 creste in caz de sarcina, malabsorbtie, coadministrarea de anumite medicamente, consumul de soia. Necesarul de LT4 scade la varstnici.
Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni este de obicei pe viata.

Mentiuni speciale

Hipotiroidismul  si sarcina:

Daca hipotiroidismul a fost diagnosticat inainte de preconceptie se recomanda ca doza de LT4 sa fie ajustata astfel incat nivelul TSH-ului sa nu fie mai mare de 2,5 uU/ml. Doza de LT4 trebuie de obicei crescuta pe perioada sarcinii cu aproximativ 30-50%.

In cazul in care hipotiroidismul a fost depistat pe parcursul sarcinii functia tiroidiana trebuie normalizata cat mai repede. Doza de LT4 trebuie ajustata cat mai repede si apoi concentratia serica a TSH-ului mentinuta sub 2,5 uU/ml in primul trimestru sau <3 uU/ml in trimestrul doi si trei de sarcina. Evaluarea funtiei tiroidiene se efectueaza la interval de 1 luna.

Femeile cunoscute cu tiroidita Hashimoto, dar eutiroidiene (adica cu functie tiroidiana in limite normale) in primul trimestru de sarcina au riscul de a dezvolta hipotiroidism de aceea trebuie monitorizate atent la interval de 1 luna. Doza de LT4 nu trebuie administrata concomitent cu vitaminele prenatale care contin fier si calciu deoarece poate scadea absorbtia medicamentului.

Dupa nastere doza de LT4 poate fi redusa la valoarea pre-sarcina, cu evaluarea TSH-ului la 6 saptamani.

Hipotiroidismul copilului:

Nou nascutul hipotiroidian poate fi hipoterm, cu piele rece, edeme, distensie abdominala.
Uneori apare constipatia , hipotonie generala, tegumentele devin galbene, plans ragusit. Pe masura ce copilul inainteaza in varsta apar noi semne care sugereaza intarzierea in dezvoltarea psihomotorie: nu tine capul ridicat la 3 luni, nu sta in sezut la 6 luni, nu pronunta primele cuvinte la varsta normala, dezvoltarea intelectuala intarziata, varsta osoasa intarziata iar in final apare nanism dismorfic.

  • Investigatii paraclinice se masoara TSH, FT4 la 3-5 zile de la nastere. Fiziologic concentratia hormonilor tiroidieni si TSH este crescuta la nou nascuti si sugari. Valoarea TSH-ului<20uU/ml este considerata normala,TSH>20 uU/ml necesita confirmare prin dozari repetate, TSH >50 uU/ml sugereaza hipotiroidism.
  • Investigatii suplimentare
    • ecografia tiroidiana pentru confirmarea aplaziei tiroidei
    • scintigrafia tiroidiana efectuata cu I 123 sau Th 99, la copii nu se utiliza I 131. Va releva agenezia, disgenezia sau localizarea ectopica a tiroidei.
    • markeri autoimuni: ATPO, ATG
    • dozarea tireoglobulinei: este scazuta in aplazia tiroidiana, crescuta in tulburari de hormonogeneza
    • morfograma
    • urmarirea curbei de crestere
    • radiografia de pumn
    • determinarea coeficientului de inteligenta
  • Tratament la copii cu TSH>50uU/ml se initiaza tratamentul cu LT4. Tratamentul se instituie prompt si in doze adecvate, astfel incat LT4 sa fie la jumatatea superioara a valorilor de referinta.In primele 6 luni de viata se incepe cu 10-15 ug/kgc/zi, se ajusteaza doza la interval de 4 – 6 saptamani in primele 6 luni apoi la 2 -3 luni.
  • Monitorizarea tratamentului
    • aprecierea curbei de crestere la 6-12 luni
    • determinarea varstei osoase anual
    • aprecierea dezvoltarii psihointelectuale

Hipotiroidismul subclinic:

Este definita ca valori crescute ale TSH-ului ( >4uU/ml ) cu LT4 in limite normale, in absenta sau prezenta simptomatologiei clinice.

  • Manifestari
    • efectele asupra cordului constau in alterarea functie diastolice si a contractilitatii, de obicei cand valoarea TSH-ului >10uU/ml
    • repercursiunile asupra sistemului nervos constau in depresie, tulburari de memorie
    • repercursiunile biologice constau in dislipidemie (cresterea grasimilor in sange)
  • Tratament: beneficiul tratamentului in hipotiroidismul subclinic depinde de contextul clinic, biologic si de riscul trecerii in hipotiroidism manifest. Daca TSH >10 uU/ml exista risc inalt de evolutie in hipotiroidism manifest si tratamentul este indicat. Daca TSH <10 uU/ml si ATPO, ATG sunt negativi se recomanda monitorizarea functiei tiroidiene la 6 luni apoi anual. In sarcina tratamentul este recomandat daca TSH > 4uU/ml, obiectivul in acest caz fiind mentinerea TSH <2,5 uU/ml.